⑴在急性心肌梗死中的应用：EPHESUS试验结果显示急性心肌梗死患者醛固酮受体拮抗剂治疗组较对照组总死亡率降低15%，心血管死亡降低17%，心脏性猝死降低21%，主要心血管死亡和住院联合终点事件降低13%。同时严重高钾血症发生率增加1.6%，但低钾发生率降低4.9%。急性心肌梗死应早期应用螺内酯，即发病后第1天甚至数小时内给药，以更好发挥其减少胶原合成和改善左室重构的作用。对于AMI后左室射血分数>0.4或有心衰症状改善者，持续用药时间为1～2年；是否需长期用药还有待于进一临床试验证实。

⑵在慢性心衰中的应用：心功能为NYHAⅢ～Ⅳ级的慢性心衰患者，使用螺内酯治疗平均随访24个月，结果显示，螺内酯组总死亡率下降30%，心源性死亡下降31%，因心衰恶化死亡和住院复合终点降低32%。螺内酯治疗心力衰竭的疗效不仅得益于其减轻水钠潴留、改善心肌纤维化和防止心室重构，而且还与其改善血管内皮功能、增加内皮一氧化氮合成有关。

螺内酯25mg/d可使心衰患者的病死率和猝死明显下降而不良反应发生率最小。目前认为若患者血肌酐>2.5mg/dl、血钾>5mmol/L时不宜使用螺内酯；若患者血肌酐>1.5mg/dl、血钾>4.2mmol/L或使用ACEI或使用非甾体类止痛药时，应严密监测血钾和肾功能改变。此外，有使用螺内酯发生腹泻不良反应的报道。

由于螺内酯阻断醛固酮的负反馈，可激活RAAs，故应与ACEI联合应用；但联合用药时更要警惕发生高钾血症的可能性。螺内酯亦可与β-受体阻断剂和ACEI联合应用。在RALES试验中，醛固酮与地高中联合应用显示出有益的作用趋向。

⑶治疗肾病综合征及肝硬化腹水：因这类水肿及腹水大都有醛固酮增加的因素，故应用该药有利尿消肿效果，对充血性心力衰竭中非因缺钠而引起继发性醛固酮增加的患者效果较差。因单用该药时利尿效果不够强，故常与噻嗪类或呋塞米、依他尼酸合用，这样不但能增加利尿效果，而且有留钾作用，可防止发生低血钾。

⑷在抗高血压治疗中的应用：螺内酯治疗高血压的主要机制是，①抑制高血压患者体内的醛固酮逃逸及胰岛素抵抗现象；②改变血管平滑肌的张力、对收缩血管信号的反应和动脉壁结构，减弱血管对去甲肾上腺素的加压反应，防止血管重构。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）中，将螺内酯列为6大类抗高血压药物之一。螺内酯尤其适用于高血压合并心力衰竭或心肌梗死后的患者。

⑸在缺血性心肌病中的应用：醛固酮拮抗醛固酮导致的心脏结构和功能改变，避免或延缓心血管疾病的发生和发展。RALES研究（见前述）结果页说明，螺内酯有防治缺血性心肌病的作用。

⑹预防心律失常和猝死作用：醛固酮受体拮抗剂预防心室重构和减少胶原合成的作用，不仅能保护心功能，而且可以促进室内传导的同步化，减少细胞内钾丢失、缩短Q-T离散度、改善心率变异性及减轻儿茶酚胺的促心律失常作用，因而具有减少室性失常和降低猝死发率的作用。

⑺抗拮“醛固酮逃逸”现象：RALES试验表明，醛固酮受体拮抗剂螺内酯具有与醛固酮相似的化学结构，在C17上有一内酯环取代了醛固酮结构上的酮醇链，可与醛固酮竞争性结合醛固酮受体，阻止醛固酮-受体复合物形成，能有效拮抗醛固酮的有害作用；因此螺内酯是逆转醛固酮逃逸的理想药物。ACEI、ARB与螺内酯联合应用，从理论上讲，ACEI能减少AngⅡ的生成，ARB能阻滞AngⅡ对AT1受体的作用，而螺内酯能阻滞醛固酮的作用；所以，这三种药物联合应用是对抗醛固酮逃逸现象的最佳选择。

⑴用于治疗心力衰竭时的常用量：10～20mg/d。

1．洋地黄

    (l)洋地黄与呋塞米、氢氯噻嗪等非保钾性利尿剂合用，可因体内钾丢失，造成低血钾症而诱发或加重洋地黄中毒。在利尿剂诱发洋地黄中毒时，镁离子从尿中丢失而产生的体内缺镁可能也是发生洋地黄中毒的—个重要原因。故血钾偏低或正常的洋地黄中毒患者，只要不是高镁血症，在补钾的同时，最好同时补镁。

    (2)螺内酯可通过抑制远端肾小管对地高辛的分泌作用，使血清地高辛浓度显著升高．Fenster报告，螺内酯可使地高辛稳态血药浓度升高150%。螺内酯还可通过其代谢产物直接干扰地高辛与心肌中的地高辛受体相结合，而影响心肌收缩力。

    (3)多数利尿剂均可引起性功能障碍，对男子性功能的抑制作用更为明显。强心苷亦可引起阳痿和男子女性乳房。故两药合用对性功能影响更大，应引起重视。

    2．奎尼丁  碱性利尿剂乙酰唑胺、氢氯噻嗪等与奎尼丁合用，可使奎尼丁的离解度下降，肾小管重吸收增加，排泄减慢；从而使奎尼丁的血药浓度升高。奎尼丁与非保钾性利尿剂合用，更易产生致心律失常作用；这与利尿剂引起的低钾、低镁也有一定关系。

    3．抗生素  先锋霉素、多黏菌素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、万古霉素、阿米卡星、羧苄西林、链霉素、乙胺丁醇、对氨水杨酸钠、5-氟胞嘧啶等与呋塞米合用，可加剧对肾脏的毒性作用。呋塞米与氨基糖苷类抗生素合用，可加重对耳的毒副作用。庆大霉素与氢氯噻嗪、呋塞米等利尿荆合用可致低钾、低镁血症。四环素与利尿剂合用，可使血浆尿素氨浓度升高，肾功能不全者更应注意。呋塞米与依他尼酸可使先锋霉素的浓度升高；两药合用可使血清肾素活性增高，有时可引起急性肾衰竭。

    4．卡托普利

    (1)噻嗪类利尿剂与卡托普利合用治疗高血压和心力衰竭有协同疗效，还有减轻、甚至防止利尿剂引起的糖、脂肪及尿酸等代谢紊乱，还可部分的抵消利尿剂引起的低血钾症。

    (2)螺内酯、氨苯蝶啶：与卡托普利合用，可引起高钾血症。

    (3)依他尼酸与卡托普利合用可引起血肌酐升高、肾功能变化，甚至肾衰竭；低钠血症可加剧这一过程。并且可使正常人血压明显下降，需引起重视。

    5．肾上腺皮质激素

    (1)在单纯使用利尿剂治疗水肿的疗效不佳时，有时加用泼尼松等糖皮质激素可增强利尿效果。这是由于糖皮质激素反馈性的抑制了抗利尿激素的分泌，使肾小管重吸收水分减少，故尿量增多。螺内酯等保钾性利尿剂与糖皮质激素合用，还有助于维持体内的钾平衡。

    (2)泼尼松等糖皮质激素有排钾作用，若与呋塞米、氢氯噻嗪等非保钾性利尿剂长期合用，可致低钾血症，故两药合用应注意补钾。

    (3)氢氯噻嗪和糖皮质激素均有升高血糖的作用，故两药长期合用可诱发或加重糖尿病。此外，二药都可使血脂增高，故应慎用于高脂血症的患者。

    6．解热镇痛药

  (1)大多散解热镇痛药均可致肾损害，其中水杨酸类，吲哚美辛和保泰松等对肾脏毒性较大。利尿剂与上述药物合用，可增强它们的肾毒性。

    (2)呋塞米和阿司匹林均为有机酸，可互相竞争肾小管分泌，致使阿司匹林排泄受阻而潴留于体内猪。两药合用不仅使阿司匹林排出减少，还可使血中尿酸浓度升高，引起急性痛风。

    (3)吲哚美辛具有水钠潴留作用，与呋塞米合用可产生拮抗作用。

    (4)螺内酯与阿司匹林合用，螺内酯的利尿效果减弱。

    (5)乙酰唑胺与阿司匹林合用，可因尿液呈碱性而使阿司匹林排泄增多。

    7．镇静、精神药物

    (1)吸烟者合用巴比妥与呋塞米时，呋塞米的利尿效果减弱。

    (2)苯妥英钠与呋塞米合用：可使呋塞米的利尿效果减弱，尿量减少50%，这是由于苯妥英钠干扰了呋塞米的吸收。

    (3)苯妥英钠与乙酰唑胺合用，可产生骨软化症，这可能是由于乙酰唑胺引起高氯性酸中毒，使尿钙排出增多所致。

    (4)水合氯醛与呋塞米合用：可使患者出现潮热、多汗、血压不稳或增高、全身不适及心动过速等反应；这可能是由于水合氯醛的代谢产物三氯乙酸竞争性取代与血浆蛋白结合的甲状腺素，使游离甲状腺素浓度增高，从而产生一系列症状。

    (5)扑米酮与乙酰唑胺合用：可使巅痫发作增加；监测表明，血清中扑米酮浓度下降，这可能与乙酰唑胺影响扑米酮的吸收有关。

    (6)吩噻嗪类药物与利尿剂合用：可加强利尿剂的效果，并可引起直立性低血压。

    (7)巴比妥及安定药与螺内酯合用：由于螺内酯的酶促作用，可使巴比妥及安定药的作用减弱。

    (8)锂盐与螺内酯合用治疗躁狂症有协同作用，这可能与两药均具有抗醛固酮作用有关．但噻嗪类和尿剂与碳酸锂合用，由于利尿剂反馈地促进肾近曲小管对锂的重吸收，导致体内锂的蓄积，从而产生神经系统和心肌中毒症状。

    8．降压药 利尿剂与降压药合用，可产生协同降压作用。

    9．降糖药  噻嗪类利尿剂可降低糖耐量而使血糖升高，与降糖药合用可影响降糖药的疗效。有人报告，两药合用可使空腹血糖升高31%，糖化血红蛋白升高14%。

10. 氯贝丁酯  氯贝丁酯与呋塞米合用后，氯贝丁酯的半衰期从12小时增加到36小时，故氯贝丁酯在体内蓄积，产生明显的不良反应，如肌肉综合征等；主要表现为尿量明显增加，肌肉僵硬酸痛、腰背疼痛及全身不适，其机制不清。多尿可能是由于氯贝丁酯竞争性取代呋塞米而与血浆白蛋白结合，使血浆中游离呋塞米浓度增加所致。

    11．甘珀酸

    (1)甘珀酸与噻嗪类利尿剂合用可引起严重低血钾．这是由于甘珀酸具有甘珀酸盐皮质激素样作用，与噻嗪类利尿剂的排钾作用相加后，使血钾明显下降，个别患者可发生肾小管坏死，横纹肌溶解症。

    (2)甘珀酸与螺内酯合用，螺内酯能减弱甘珀酸对消化性溃疡的治疗作用。

    12．肌松剂  排钾性利尿剂可因诱发低血钾症而加强肌松剂的肌肉松弛作用；严重者可致呼吸肌麻痹．故排钾性利尿剂不宜与琥珀胆碱、筒箭毒碱联用。

    13．抗凝剂

    (l)华法林与依他尼酸合用，可使凝血酶原时间进一步延长。

    (2)华法林与螺内醋合用，可使凝血酶原时间缩短。这是因为螺内酯为肝药酶诱导剂，能促使华法林的代谢并增加华法林的肾清除率。

    14．茶碱  呋塞米与茶碱合用，可使血清茶碱浓度升高。

    15．钙剂 氢氯噻嗪与碳酸钙同服，可因利尿荆所引起的代谢碱中毒倾向而使钙的摄入量增加及尿钙排出减少，故可引起高钙血症。

    16．考来烯胺或考来泊  考来烯胺与考来替泊均可影响氢氯噻嗪的吸收，从而使氢氯噻嗪的血药浓度明显降低。

    17．丙磺舒  丙磺舒与呋塞米合用时，可延长呋塞米的半衰期，其利尿效果比单用呋塞米时要强。两药合用有使血尿酸增加的可能，对痛风患者尤应注意。

    18．环孢素 环孢素与呋毫米或氢氯噻嗪等噻嗪类利尿剂合用，可出现痛风及痛风石；这可能与合用利尿剂后肾小管重吸收尿酸增加有关。

    19．金刚烷胺  金明烷胺与氢氯噻嗪或氨苯蝶啶同服，可使金刚烷胺的血药浓度明显升高，不良反应增大。

    20．氯化铵  排钾性利尿剂与氯化铵合用时，因利尿剂引起低血钾及碱中毒倾向，使血氨升高；这对肝肾功能不全者有一定危险性。

    21．哌替啶  哌替啶与呋塞米合用，可使呋塞米的作用减弱。

22．利尿剂本身合用  根据利尿剂的作用部位将其分为四类。

I类：作用于近曲小管，如乙酰唑胺；渗透性利尿剂，如甘露醇等。

Ⅱ类：作用于髓袢升支，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼及汞利尿剂等。

Ⅲ类：作用于皮质稀释段，如裸露噻嗪类利尿剂、氯噻酮等。

Ⅳ类：作用于远曲小管，如保钾性利尿剂，包括螺内酯、氨苯蝶啶等。

根据各种利尿剂的作用特点，合理进行联合用药，才能发挥良好利尿作用。以下各点可供临床联合用药时参考：

(1)利尿剂合用无协同作用的，如噻嗪类不同制剂合用，依他尼酸与呋塞米合用等。

(2)利尿剂联合用药可能增加不良反应的，如螺内醋与氨苯蝶啶合用可致高钾血症。

(3)排钾利尿剂（如Ⅱ类或Ⅲ类）与保钾利尿剂合用有明显的协同作用，同时可避免低钾血症。

(4)Ⅱ类或Ⅲ类利尿剂有减少尿酸排泌作用，而氨苯蝶啶可促进尿酸排泄，两者合用可纠正前者致高尿酸血症的不良反应。

(5)Ⅱ类、Ⅲ类与Ⅳ类利尿剂合用，作用最强，对严重且顽固性水肿可选用。

(6)先用甘露醇等渗透性利尿剂，再使用呋塞米、依他尼酸等，可产生明显利水作用。但这一疗法有暂时增加血容量的作用，故对严重心衰患者应慎用。

23．黄体酮  失钾性利尿剂与黄体酮合用治疗严重顽固性水肿，可收到一定疗效。因大剂量黄体酮有类似螺内酯的抗醛固酮作用．通常剂量为100~250ml，每日1次，肌肉注射。

24．白蛋白  水肿合并严重低蛋白血症的患者，单纯使用利尿剂疗效不好，对这种患者可先补给无钠人血清白蛋白，每次15～20g(加入10%葡萄糖液100～200ml静脉注射)，然后给予呋塞米，可收到明显利尿效果。可连用数天。

⒈少数患者于长期用药后可出现头痛、嗜睡、精神紊乱、运动失调、皮疹、多毛症、月经不调、阳痿及男性乳房发育等，停药后即可消退。

⒉单独应用可引起低血钠及高血钾，故长期用药应定期测钾、钠离子。